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  医学知识
关于不予复苏指令
                  发布时间:2012-09-10 发布来源:技术中心                       >>返回
  关于不予复苏指令应用中的几个问题,1、问题的提出严格地讲,DNRO指不对特定患者实施CPR,但仍必须给予其他治疗,如重症监护,应用抗菌素及输血、输液等。之所以提出DNRO是因为相当长的一段时间以来,CPR被常规用于心肺停止病人的急诊措施,但无选择地应用CPR于所有心肺停止患者,存在以下几个问题:(l)CPR的滥用,大量资料表明CPR的效果取决于心肺停止前病人基础疾病性质及严重程度。伴神经机能不全的转移癌、败血症或急性卒中者,CPR后无一例存活至出院;肾衰竭病人中仅2%存活至出院。文献复习证实低存活率与严重的基础状态密切相关,包括恶性疾病、神经疾病、肾衰、呼衰、脓毒症和多器官衰竭等。因此,对一切病人均实施CPR并非完全必要或合理。(2)患者本人常因急症发作而无机会或可能表达其对延长生命治疗的选择。国外不少医生认为缺少病人参与决定是否进行CPR是不符合患者利益的。(3)由医生单独决定对某些患者实施DNRO取决于医生对治疗无效性的理解和判断。无效性一词不表示独立的和可确定的量,而是包括一个可能性范围,因而容易被不同的医生以不同方式加以解释。国外不少医生认为“只有当病人保持其个人价值和优先权,成为决定什么有益、什么无益的决定者时,无效性的判断才是合适的”。即由患者本人做出决定。认为只有当“复苏的努力不能预期达到了解情况的病人所表达的目标时,应认为复苏无效”。此时,医生做出DNRO的决定方是合理的。
  2、“合理使用DNRO的指南”1991年美国医学会杂志公布了美国伦理学和司法事务委员会做出的决定。具体项目内容如下:(1)除非情况表明给予CPR将无效或不符合患者意愿或最佳利益外,对心脏、呼吸停止的病人应努力复苏。(2)医生应当与合适的患者讨论心肺停止的可能性,鼓励高危病人事先表示其对使用CPR的选择。并应定期反复讨论,以便为更改以前的决定提供机会。(3)若患者无法表达意愿,可由代理者根据患者先前表示过的意愿或在其不知选择的条件下,根据病人最佳利益做出决定。(4)若治疗医生判断CPR将是无效的,则可将DNRO写入病历。但应首先通告患者或没有能力的病人的代理人。此外,医生应准备讨论合适的替代方案,如将治疗转交给另一医生等。在伦理上医生有责任实践患者或其代理人关于CPR的选择,而不应根据个人关于生活质量的价值判断,阻碍实现患者或其代理人对CPR的选择。(5)“复苏无效”的概念为复苏努力不能预期恢复病人的心脏或呼吸功能,或达到了解情况的病人所表示的目标。(6)DNRO仅排除心肺停J上时的复苏努力,而不应影响可能适合病人的其它治疗。我国目前尚无统一规定,但各医疗单位均本着革命人道主义原则,认真负责地对各类患者临终时进行CPR。有者,对目前尚难恢复的病种如晚期恶性肿瘤、多系统脏器衰竭、慢性尿毒症等亦进行长期的CPR,实为“明知其不可为,而为之”的行动。故应尽早统一认识,争取立法以利工作。在无统一规定前,上述指南可根据具体情况参考实施。
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